【健康縣域傳媒】院長訪談 ∣ 董寅：“六動”并舉，巧解薪酬、績效、醫(yī)保等難題

為了將“5G健康直通車”開到老百姓家門口，2021年春節(jié)期間，浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團院長董寅特別忙。2月23日，玉環(huán)市“健康專縣-聯(lián)縣健康直通車”公益篩查項目在玉環(huán)市人民醫(yī)院集團啟動，成為長三角地區(qū)首個啟動篩查的市。

浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團院長董寅

“我們每天派出心內、泌尿、內分泌、呼吸等11位專家團隊到健共體轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展篩查、義診活動，為相關疾病的高危人群進行有針對性的專項體檢?！睋?jù)董寅透露，2020年玉環(huán)市市域、基層就診率分別達到83.59%和77.64%，較2017年底分別增長13.87和4.91個百分點，其中外轉患者數(shù)較2017年下降了44%。

玉環(huán)市隸屬浙江省臺州市，是全國14個海島縣（市）之一。就診模式和基層就診率的變化，只是玉環(huán)市創(chuàng)新構建“預防+治療+康復”的三位一體健康服務模式（簡稱健共體）的一個縮影。針對新時期縣域內醫(yī)防融合體系如何搭建，《健康縣域傳媒》記者專訪了玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團院長董寅。 

健共體建設逐步嘗試推進“醫(yī)防融合”

董寅：玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團成立于2018年5月，下設市坎門、大麥嶼、玉城、蘆浦、海山5家分院，集團有職工1686人，病床880張。

2020年突如其來的新冠肺炎疫情，暴露出了我國衛(wèi)生健康體系存在的短板。對此，習近平總書記明確提出“醫(yī)防融合”戰(zhàn)略。要從根本上實現(xiàn)總書記提出的醫(yī)防融合，必須從管理體制、醫(yī)療保障、財政保障、人才培養(yǎng)、考核方式等方面動真格。將醫(yī)療機構與公共衛(wèi)生機構整合，加強基層培養(yǎng)人才、儲備人才，逐年提高對醫(yī)療與公共衛(wèi)生保障力度，探索建立新型的符合衛(wèi)生健康行業(yè)特點的，以健康服務績效、區(qū)域人群健康改善為核心的，公共醫(yī)療衛(wèi)生機構管理方式和激勵分配制度，鼓勵居民提高健康水平，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構做好預防。

當前，縣域醫(yī)共體建設逐步對推進“醫(yī)防融合”做了嘗試。玉環(huán)市健共體以人民健康為中心的工作理念，以家庭醫(yī)生簽約服務為載體，以高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病管理為突破口，不斷強化“體系、服務、信息、醫(yī)保、利益“五融合”，強化基層醫(yī)防融合。目標定位是促進公衛(wèi)和臨床隊伍融合，形成全科和專科聯(lián)合，相互支持的管理團隊，促進優(yōu)質資源下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，形成優(yōu)質高效的整合型服務體系，實現(xiàn)分級診療，為居民提供全方位、全周期的健康服務。

總之，醫(yī)防融合是今后基本公共衛(wèi)生服務發(fā)展的新方向，要與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相契合，與支付方式改革相配合，與家庭醫(yī)生簽約服務相結合，才能實現(xiàn)“醫(yī)”與“防”的有機融合。

“六動”并舉，促基層就診率達77.64%

健康縣域傳媒：我們看到玉環(huán)市市域、基層就診率都取得了非?？上驳淖兓?，能否具體談談玉環(huán)構建醫(yī)防融合的約束激勵機制有哪些呢？

董寅：自2018年5月，玉環(huán)在浙江省率先構建并啟動實施“預防+治療+康復”三位一體的健康共同體以來，玉環(huán)市深入實施“醫(yī)保撬動、績效驅動、數(shù)字推動、地圖促動、MMC聯(lián)動、團隊帶動”六動并舉，健共體模式下的醫(yī)防融合工作已經(jīng)形成良性互動的發(fā)展態(tài)勢。

1.地圖促動，把病人留下來。玉環(huán)創(chuàng)新實施“疾病地圖”繪制工作，動態(tài)分析近五年市域內外住院病人病種、住院天數(shù)、醫(yī)保支付情況等信息，建立區(qū)域疾病風險預判模型，精準合理規(guī)劃醫(yī)療資源配置。董寅向記者透露了一組數(shù)據(jù)：截至目前，針對疾病地圖顯示的區(qū)域高發(fā)疾病病種，玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團于去年設立胃腸腫瘤、創(chuàng)傷骨折、臨床康復等專病?？婆R床診療中心14個，通過學科能力提升和“雙下沉、兩提升”精準合作，相應病種市域外就診率平均下降20%，減少醫(yī)?；鹬С黾s5000萬。去年累計下沉專家同比增長72.32%，分院診療疾病病種數(shù)增多35%。

3.數(shù)字推動，把效率提起來。創(chuàng)新搭建市域慢病數(shù)據(jù)管理平臺，動態(tài)更新慢病患者就診機構、就診次數(shù)、就診時間等重點數(shù)據(jù)，以圖表統(tǒng)計、數(shù)據(jù)倉庫形式科學高效分析患者就診行為。同步接入國家指南人工智能慢病管理系統(tǒng)（GDS），對慢性病患者按照紅、黃、蘭、灰進行分層分類管理，推行醫(yī)療和健康“雙處方”，為家庭醫(yī)生健康管理決策提供參考。與市醫(yī)保局聯(lián)合開發(fā)慢病門診臨床路徑信息化平臺，實現(xiàn)入組慢病患者醫(yī)囑自動生成，醫(yī)囑階段調整自動提醒，慢病藥品處方管理，醫(yī)保資金使用情況預警等。 

4.醫(yī)保撬動，把理念樹起來。圍繞“治病掙錢”向“防病省錢”轉變。先后實施區(qū)域醫(yī)?？傤~預算、慢性病患者門診醫(yī)保費用按人頭包干、基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務結合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費等醫(yī)保支付改革，與醫(yī)保局聯(lián)合搭建醫(yī)保智慧管理平臺，通過合理預付、超支自理、結余留用、精準監(jiān)管等方式，激勵健共體主動控制醫(yī)療費用。以按人頭包干試點為抓手，在全省率先探索由家庭醫(yī)生統(tǒng)一管理納入簽約的“兩慢病”患者門診醫(yī)保費用，試點患者門診醫(yī)保費用人均結余39.92%，結余經(jīng)費經(jīng)考核后獎勵給家庭醫(yī)生團隊，讓家庭醫(yī)生成為健康和醫(yī)保的“雙守門人”。

5.團隊帶動，把服務優(yōu)起來。聚焦健共體總院慢病專家、基層分院家庭醫(yī)生、健康專員、社工義工等各方力量，整合打造全專科融合團隊，全市313名原衛(wèi)生計生員通過每年業(yè)務培訓轉型成為健康專員，承擔普及健康生活知識，協(xié)助開展基本公共衛(wèi)生服務等新職責，發(fā)揮基層優(yōu)勢來增強慢病健康管理網(wǎng)底力量。

6.薪酬推動，把資源活起來。集團突出“以健康為中心”的薪酬分配導向，總院引進RVRBS績效考核管理系統(tǒng)軟件，將醫(yī)務人員的獎金收入與醫(yī)療服務的數(shù)量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。打破總院與分院體制機制壁壘，在符合崗位條件基礎上薪酬分配“就高不就低”，分院人員到總院上班，參照總院人員標準發(fā)放；總院人員到分院上班，總院有關政策予以一定經(jīng)費補助。實行院長年薪制，將分院院長年薪與單位整體運營情況掛鉤。建立總院與分院薪酬分配聯(lián)動機制，允許分院參照總院的績效工資總額上浮部分及績效考核獎的50%-90%發(fā)放，激活集團職工干事熱情。

健康縣域傳媒：在走訪中發(fā)現(xiàn)，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至縣域醫(yī)院缺乏全科、公共管理思維，這方面在玉環(huán)是如何解決的？

董寅：一方面注重頂層設計，強化組織保障。建立“兩員一中心一團隊”工作機制和公共衛(wèi)生專員、聯(lián)絡員派駐制度。深度推進健共體集團內公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療隊伍、資源、服務、信息的四方融合。推動專業(yè)公共衛(wèi)生機構融入健共體建設發(fā)展，幫助健共體總院系統(tǒng)梳理解決疑難問題、推進服務精細化管理，促進公共衛(wèi)生工作質量穩(wěn)步提升。疾控中心領導班子成員為集團公共衛(wèi)生專員，列席院長辦公會，參與公共衛(wèi)生重大決策。形成集團總院、基層分院和公衛(wèi)機構會商議事機制。建立分院公共衛(wèi)生聯(lián)絡員和公共衛(wèi)生團隊，重大疫情控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件聯(lián)動處置，人員使用、醫(yī)療質量、公衛(wèi)服務、績效考核統(tǒng)一實施，共同做實做強公共衛(wèi)生服務。

另一方面聚集“疾病地圖”，助推精準預防。2018年玉環(huán)在全省率先啟動縣域疾病地圖繪制，動態(tài)研究玉環(huán)市域內外住院病人疾病信息。集團根據(jù)疾病地圖結果，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，精準開展疾病監(jiān)測、早期篩查。打造慢病多學科診療路徑，建成國家標準化代謝性疾病管理中心（簡稱MMC），實現(xiàn)集團總院、分院糖尿病“一站式、標準化”管理（1+X模式）。建立縣域慢阻肺規(guī)范管理中心開展雙肺篩查項目，開展“兩癌”、胃腸腫瘤、“四病四癌”篩查，為慢阻肺病人提供免費肺炎、流感疫苗接種?？傇涸O立家庭醫(yī)生門診，推行醫(yī)療和健康“雙處方”制度。持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務，組建“1＋1＋N”家庭醫(yī)生支撐團隊，讓群眾和家庭醫(yī)生都有“醫(yī)靠”。 

玉環(huán)榮譽：

玉環(huán)市下轄3街道6鎮(zhèn)2鄉(xiāng)，戶籍人口43.06萬，流動人口25萬。全市共有各類衛(wèi)生機構273家，其中公立醫(yī)院3家、婦保院1家、民營醫(yī)院3家、社區(qū)衛(wèi)生服務中心1家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10家、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站185家。

自2012年玉環(huán)市與復旦大學公共衛(wèi)生學院掛牌合作以來，雙方依托“復旦大學公共衛(wèi)生學院—玉環(huán)市科研教學基地”為玉環(huán)公共衛(wèi)生工作在科研支持、技術指導、人才培養(yǎng)、政策評估等方面提供強有力的幫扶和支持。玉環(huán)市先后榮獲“國家衛(wèi)生縣城”、“全國健康促進試點縣”、“國家重點傳染病防治綜合示范區(qū)”等稱號，是全國唯一擁有“中國高血壓最佳防治城市獎”榮譽的城市，并連續(xù)14年蟬聯(lián)臺州市基本公共衛(wèi)生考核桂冠。

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